Antrag auf Ausstellung der Bescheinigung

gem. § 850 K Abs. 5 ZPO
(Bescheinigung zusätzlicher Freibeträge auf dem Pfändungsschutzkonto)


Ich bin Inhaber(in) eines Pfändungsschutzkontos. Ich erhalte daher trotz Kontopfändung aus meinem Guthaben einen Sockelbetrag von derzeit 1.133,80 € je Kalendermonat ohne weitere Nachweise von der Bank ausgezahlt.

Ich möchte über weitere Beträge verfügen und beantrage daher, entsprechend der nachfolgenden Angaben, die Ausstellung einer Bescheinigung zur Freigabe der Aufstockungsbeträge gemäß § 850 k Abs. 5 ZPO.

Mir ist bekannt, dass die Gebühr für das Ausstellen der Bescheinigung 30,00 € inkl. MwSt. beträgt, und dies von mir im voraus zu bezahlen sind. Die Bescheinigung wird mir erst nach Zahlungseingang ausgestellt und im Original zugesendet.

Bitte lesen Sie das Antragsformular aufmerksam durch und füllen alle benötigten Pflichtfelder, welche mit einem Stern * gekennzeichneten sind, aus.

Antragsteller und Kontoinhaber
Zum jetzigen Zeitpunkt gewähre ich folgenden Personen Unterhalt
weitere Leistungen

Vertreter der Bedarfsgemeinschaft

ich nehme für die o.g. Person(en) als Vertreter der Bedarfsgemeinschaft Leistungen nach dem SGB II / SGB XII auf meinem Konto entgegen. Bitte geben Sie dazu die Personen Nummer(n) an (z.B. 1, 3).

Ausgleich Gesundheitsschaden

ich beziehe Geldleistungen zum Ausgleich des durch einen Körper oder Gesundheitsschaden
bedingten Mehraufwandes.

einmalige Sozialleistung

ich erwarte die Zahlung einer einmaligen Sozialleistung
auf das o.g. Konto.

weitere Angaben

ich beziehe noch weitere Leistungen wie folgt:
(pro Zeile eine Leistung)

Signatur


Bitte beachten Sie folgendes

ich weiß, die Erstellung der Bescheinigung erfolgt gegen eine Gebühr von 30,00 €. Die Haftung ist daher bei Unrichtigkeit ausgeschlossen. Es besteht kein Rechtsanspruch auf Erteilung der Bescheinigung.

Rechtlicher Hinweis und Bestätigung der wahrheitsgemäßen Angaben

in Kenntnis der Strafbarkeit einer falschen Versicherung,
versichere ich, das

  • ich nur ein Pfändungsschutzkonto führe.
  • die im Antragsformular für die Ausstellung einer Bescheinigung nach § 850 k Abs. 5 ZPO zur Aufstockung meiner pfändungsfreien Beträge gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen.
  • ich in der Lage bin, die im Antragsformular gemachten Angaben auf Verlangen in Original vorzulegen.

Mir ist bekannt, dass die Abgabe einer falschen Versicherung nach den §§ 156, 161 Strafgesetzbuch (StGB) strafbewehrte Bestätigung der Richtigkeit meiner Erklärung ist. Mir sind die strafrechtlichen Folgen einer unrichtigen, d.h. nicht Tatsachen entsprechenden, oder unvollständigen Erklärung, d.h. das Verschweigen der wesentlichen Tatsachen bekannt.

Nach § 156 StGB wird mit Freiheitsstrafe bis zu 3 Jahren oder Geldstrafe bestraft, wer eine solche Versicherung vorsätzlich falsch abgibt. Nach § 161 StGB wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft, wer eine falsche Versicherung fahlässig abgibt.

Weiterhin ist mit bekannt, dass bei falschen Angaben der Verlust des Pfändungsschutzes droht.

Datenschutzerklärung

ich willige ein, dass die von mir in diesem Erhebungsbogen angegebenen Daten durch die Schuldner- und Insolvenzberatung sowie durch den Rechtsanwalt zum Zweck der Erstellung und des Nachweises der Bescheinigung gem. § 850k Abs. 5 ZPO im gesetzlichen Umfang gespeichert, verarbeitet und archiviert werden dürfen. Diese Daten dürfen nicht an Dritte weitergegeben werden. Mir ist bekannt, dass diese Erklärung freiwillig ist und jederzeit von mir schriftlich widerrufen werden kann.

Wiederufsbelehrung

mir ist bekannt, dass ich bei Online-Bestellungen ein Widerrufsrecht von 14 Tagen haben, auf dieses Widerrufsrecht verzichte ich hiermit ausdrücklich, da die Bescheinigung personenbezogen und dadurch nach § 312 d Abs. 4 Nr. 1 BGB nach Kundenspezifikationen angefertigt und dadurch eindeutig auf persönliche Bedürfnisse ausgestellt wurde

Bezahlmöglichkeit

als Zahlungsmöglichkeit steht nur Vorkasse entweder mittels PayPal oder Überwerisung nach Rechnungserhalt zur Verfügung. Sollte ich die Möglichkeit der Bezahlung über PayPal nicht nutzen, wird mir nach Übersendung der Daten eine Rechnung im PDF-Format an die von mir im Formular angegebene E-Mailadresse gesendet. Erst nach Zahlungseingang des Rechnungsbetrages wird mir die Bescheinigung auf dem Postweg in Original zugestellt. Die Gebühr für das Ausstellen der Bescheinigung beträgt 30,00 € inkl. MwSt.

Verwendungszweck
bei PayPal: Name, Vorname und Geburtsdatum
bei Überweisung (Rechnung): Rechnungsnummer und Akenzeichen

Wichtig:
Ihre Angaben behandeln wir selbstverständlich vertraulich. Wir speichern Ihre Daten ausschließlich zum Zweck der Kontaktaufnahme und zur Bearbeitung Ihres Antrages und geben diese nicht an Dritte weiter.


Sie erhalten automatisch eine Kopie des ausgefüllten Formulares an die von Ihnen angegebene E-Mail Adresse.